豆志青少年圓夢起飛

出 團 行 程
*：必填選
活 動 報 名 表
主辦單位：
活動名稱： 拾穗大雅夢想發芽-生態保育小尖兵系列活動
參加梯次：
出發日期 天　　數 優惠價格
2017 年 02 月 06 日 1 天 環保小尖兵成果展與金口獎大雅區初賽
 集合地點： 豆志服務社(若人數過多地點另定)
※ 基本資料
* 姓　　名：
性　　別： 男 女
出生日期： 民國　 年 月 日 ( 例：1975 = 民國 64年 )
身 份 證：
* 參加人數： 人
※ 聯絡資料
*聯絡電話(1)：
聯絡電話(2)：
行動電話：
通訊地址：
地　　址：
*E-Mail信箱：
※ E-Mail信箱請確實填寫，以便發送報名結果通知給您！
※ 健康情形
* 身體狀況：
正常　　　　心臟病　　　高血壓
氣喘　　　　心律不整　　呼吸疾病
其他：
*是否吃素： 是 否
* 血　　型： A型 B型 AB型 O型
* 緊急聯絡人： 姓名：　聯絡電話：
備　　註：
認證輸入： 　更換一組認證碼